Шаг 1. Данные пациента
ООО «Нейрогармония»
ФИО
Дата рождения
Телефон
E-mail
Паспорт — серия (4 цифры)
Паспорт — номер (6 цифр)
Кем выдан паспорт
Код подразделения
СНИЛС
Адрес регистрации (прописка)
Планируемые процедуры:
Внутривенная инфузия (капельница)
Забор крови (венепункция)
ДАЛЕЕ
Шаг 2. Ознакомление с документами и подпись
Раскройте документы, прочтите и подтвердите
Соглашение об использовании простой электронной подписи (ПЭП)
Открыть
С условиями Соглашения ПЭП ознакомлен(а).
Согласие на обработку персональных данных
Открыть
С условиями Согласия ознакомлен(а).
Договор на оказание платных медицинных услуг
Открыть
С условиями Договора ознакомлен(а).
ИДС — внутривенные инфузии (капельницы)
Открыть
С условиями ИДС (капельницы) ознакомлен(а).
ИДС — венепункция (забор крови)
Открыть
С условиями ИДС (забор крови) ознакомлен(а).
Подпись (палец/мышь):
Очистить
Назад
Подписать и отправить
ПЭП: галочки + рукописная подпись. В PDF попадут только выбранные ИДС.
Made on
Tilda
